交通事故の治療に健康保険は使えない？必要書類やメリット・デメリットを解説

交通事故で健康保険を使用できるかどうかについて、多くの人が疑問を抱いていますが条件を満たせば健康保険を使用することは可能です。

一般的に交通事故は「第三者行為」に該当するため原則として健康保険は使用できませんが手続きや必要書類を提出し、適切な準備を行えば健康保険を使用することができ自己負担を軽減できます。

今回は交通事故で健康保険を使用する際のポイントについて詳しく解説します。

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交通事故時に健康保険が使えないとされる理由

日本では国民皆保険制度によりすべての国民が必ず加入するよう義務付けられている健康保険（公的医療保険）があります。職業や年齢によって加入する種類に違いはありますが、子どもから大人まですべての人が何らかの健康保険に加入しています。

健康保険は加入者が毎月保険料を支払い、それを財源に必要なときに必要な人が保険給付を受け取れる仕組みです。病気や怪我をして病院を受診した際に健康保険によって窓口での支払い負担が軽減されます（原則3割負担）。

しかし、この健康保険が使えない、つまり公的医療保険の給付対象とならない場合があります。そのうちの１つが「第三者の行為」によって怪我を負わされた場合です。

交通事故による怪我はこの「第三者の行為」に当てはまります。

交通事故の被害者の医療費は通常加害者側の保険会社が負担すべきものとされているため、原則として健康保険を使用することはできません。

第三者行為による怪我の場合の健康保険適用

交通事故など第三者行為による怪我の場合は被害者に過失がない限り、医療費は加害者側が原則として負担することになります。そのため健康保険を使用することができません。

しかし、実際にはすぐに加害者側から医療費の支払いが行われるとは限りません。示談交渉や保険手続きによっては時間がかかる可能性があります。その際には例外的に健康保険を使用し、治療を受けることがあります。

健康保険により一時的に医療費を立て替え、後で加害者側に健康保険が負担した費用を請求することになります。

この場合は事前に届け出が必要となります。

健康保険を交通事故で使用するための手続き

交通事故などの第三者行為による怪我で例外的に健康保険を使用する場合には、通常の健康保険の使用とは異なる手続きが必要となります。この手続きに必要となるものが「第三者行為による傷病届」にです。

届出は法律により義務となっているため、この届出がない場合は健康保険を使用することができなくなります。

提出先は加入している健康保険機関です。この「第三者行為による傷病届」を提出することで健康保険を使った医療費を後で加害者側に請求することになります。

第三者行為による傷病届の提出方法

自身が加入している健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出しますが、まず初めに健康保険組合に直接口頭または電話で連絡をしましょう。

その後健康保険組合から提出に必要な書類を受け取ります。「第三者行為による傷病届」以外にも「交通事故証明書」、「認印」、「事故発生状況報告書」、「同意書」、「損害賠償金納付確約書・念書」が必要書類となります。

また、交通事故証明書が物損事故扱いとなっている場合には「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

交通事故証明書は近くの警察署、派出所、損害保険会社などに郵便振替用紙が備え付けられていますのでその用紙で請求することができます。

事故発生状況報告書は保険会社に問い合わせると入手することができます。または自治体のWebサイトからテンプレートをダウンロードをすることもできます。

健康保険を使用する際の注意点

交通事故で健康保険を使用する場合には、通常の健康保険使用時と異なる注意点があります。

まず通院する医療機関に保険証を提示して健康保険を使用する旨を明確に伝える必要があります。そうすると初診から健康保険が適用され、自己負担額や立て替え額を抑えることができます。初診時に提出できない場合でも後日保険証を提示して申し出ることも可能です。

そしてご自身が加入している健康保険組合に連絡をして手続きに必要な書類を提出する必要があります。この手続きが完了していないと健康保険を使用することができない場合があります。

また、健康保険を使用した場合でも病院の窓口では自己負担が発生することがあります。特に長期間の通院となった場合では一時的な自己負担が発生することがあります。そのため、自己負担した分の領収書は必ず大切に保管しておきましょう。

医療機関によっては交通事故の治療に健康保険の使用に難色を示す場合があります。医療費は点数制となっているため、健康保険を使用すると同じ治療をしても健康保険を使用しない場合の半分以下の収益となってしまうため、医療機関としては健康保険の使用に抵抗がある場合があります。

また、治療内容によっても健康保険を使用できない場合があります。先進医療などは自由診療となってしまうため、健康保険の適用外となります。

知っておくべき健康保険を使うメリットとデメリット

交通事故の治療に健康保険を使う際にはメリットとデメリットを考慮した上で判断する必要があります。事故の状況や症状の程度によっては保険適用外の治療が必要な可能性もあります。

健康保険を使うメリットには窓口での自己負担額を抑えられることがあります。

基本的には加害者側の任意保険会社が一括対応してくれる場合には窓口での自己負担はないのですが、一括対応してもらえない場合には被害者が一旦治療費を立て替えて支払い、後から加害者側に請求することとなります。この場合、示談が成立するまでは治療費を支払い続ける必要があり負担が大きくなるため健康保険を使用することで負担を抑えることができます。

また、被害者側に大きな過失があると過失相殺といい、過失分の治療費や慰謝料などが減額されることがあります。この場合、加害者側に治療費の全額を請求することができず、請求できない分は自己負担となります。健康保険を使用することでこの自己負担分の割合を抑えることができるため負担を減らすことができます。

加害者が任意保険に入っていない場合では、自賠責保険を超えた額の支払いを被害者が負担することになる可能性もあるため、健康保険を使用することでこの分の負担も減らすことができます。

健康保険を使用するデメリットには保険外診療を受けられないことがあります。

健康保険が適用されるのは保険診療のみであるため、高等医療や先進医療など保険の適用ではない診療は受けることができません。事故の状況や症状によっては保険外診療が必要な場合もあるため注意が必要です。

また、健康保険を使用することで窓口での負担は軽減はするものの自己負担分は一度支払いをしなければいけません。加害者が任意保険に加入しており、任意保険会社が病院に直接支払いを行う一括対応ができれば窓口負担は自己負担分もなくなります。

自己負担なしの通院方法もある

交通事故の被害者が自己負担なしで通院する方法には加害者側が加入している保険を適用することで可能となります。

この保険には自賠責保険と任意保険があります。

自賠責保険を適用する

自賠責保険は、交通事故などの被害者の医療費や慰謝料などを補償するために加入が義務づけられている保険で、被害者に対して最低限の補償内容となります。

具体的には治療費や通院交通費などが補償の対象となり通常120万円までの範囲で支払われます。被害者は加害者の自賠責保険を使うことで自己負担なく通院することが可能です。

しかし、被害者にも過失がある場合には過失の程度に応じて支払われる金額が減額される可能性があります。これを過失相殺といい、過失の割合に応じて慰謝料などから引かれることがあります。

また、自賠責保険の補償の上限（120万円）を超える医療費や慰謝料となる場合にはそれを補填するために加害者が任意保険に加入している必要があります。

万が一加害者が任意保険に加入していない場合には自賠責保険の上限120万円を超えた分は加害者本人に請求することとなります。加害者に経済力がなかったり踏み倒されてしまうおそれがありますので注意が必要です。

まとめ

今回は交通事故での健康保険の使用について、その条件や手続き方法などを解説しました。交通事故は「第三者行為」に該当するため、原則として健康保険の使用はできませんが適切な手続きをすることで使用可能となります。

しかし、健康保険を使用する際には保険会社への事前連絡や事故の過失割合、示談交渉の遅延などによって健康保険適用後の費用請求について注意が必要となります。

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